กรอกประวัติส่วนตัว ชื่อ สกุล ประวัติแพ้ยา อีเมล์ วัน เดือน ปีเกิด อายุ เพศ หญิงชาย เลขที่บัตรประชาชน ที่อยู่ เบอร์มือถือ LINE ID กรณีฉุกเฉินติดต่อ เบอร์ที่ติดต่อได้ ความสัมพันธ์ เห็นข้อมูล/โปรโมชั่นคลินิก ครั้งแรกได้จากช่องทางไหน? โฆษณา Facebookติดตามจาก Instagramค้น YouTube เห็นรีวิวค้น Google แล้วเจอเว็บไซต์ป้ายโฆษณาคลินิกเพื่อน/ญาติ แนะนำ แบบคัดกรอง โรคปอดอักเสบจาก เชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 ถ้ามีอาการ และอาการแสดงต่อไปนี้ ใส่เครื่องหมาย (✔) ในช่อง ไม่มีอาการไอเจ็บคอปวดกล้ามเนื้อมีน้ำมูกมีเสมหะหายใจลำบากปวดศีรษะถ่ายเหลว ประวัติเสี่ยง ช่วง 14 วันก่อน ได้มีการเดินทางไปต่างประเทศ/ต่างจังหวัด ใช่ไม่ใช่ ช่วง 14 วันก่อน ได้อาศัยอยู่หรือเดินทางจากพื้นที่การระบาด ใช่ไม่ใช่ ช่วง 14 วันก่อน ได้ดูแลสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยอาการคล้ายไขัหวัดใหญ่หรือปอดอักเสบ ใช่ไม่ใช่ ช่วง 14 วันก่อน ได้รับการรักษาหรือเยี่ยมผู้ป่วยในโรงพยาบาล ใช่ไม่ใช่ เป็นบุคคลากรทางการแพทย์และสาธารณะสุขหรือเจ้าหน้าที่ปฏิบัติการที่สัมผัส COVID-19 ใช่ไม่ใช่ เป็นผู้ป่วยปอดอักเสบจาก... ใช่ไม่ใช่ บุคคลในบ้านพักมีความเสี่ยงจาก 6 ข้อข้างต้นหรือไม่? ใช่ไม่ใช่ อื่นๆโปรดระบุ (ผู้รับบริการกรุณาคลิกปุ่มนี้ด้วยตัวเอง ต่อหน้าเจ้าหน้าที่) ข้าพเจ้ายินยอมในการนำส่งข้อมูลนี้เพื่อประโยชน์ต่อการรักษา และเป็นไปตามนโยบายของกระทรวงสาธารณะสุขด้านป้องกันโรคติดต่อ COVID19 *สำหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น! O₂ Sat % BT °C Regist NO.
